王医生诊室

低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。3.自身免疫性低血糖：A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性..

痛风急性发作期的治疗：1）NSAID2）秋水仙碱3）促合成激素：胰岛素、苯丙酸诺龙

甲状腺的替代治疗：甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。我们这里是：首剂量要小，从25ug优甲乐或甲状腺素干片半片。如果病人年轻、病情不是很重，则可开始就给50ug优甲乐或甲状腺素干片1片。年老的病人、病情严重的病人，在第二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量。加量需要注意的问题：加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）..

亚临床型甲减简单的治疗原则年龄 TSH 替代治疗老年人>60 一般不主张育龄妇女 >2.5 是发育儿童 >4.94 是其他 >10 是 亚临床甲减治疗原则还有一条：妊娠时一定要治疗！妊娠时TSH水平维持于0.5－2mU/L，而非正常范围上限！人民卫生出版社的《内科学（第6版）》在此点上是个明显的错误！

糖尿病病人胰岛素使用的一些经验问题：1、对初始使用胰岛素的病人胰岛素剂量估计全天总剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）× 2如果保守一些可以≈ （空腹血糖mmol/l × 2）× 2/32、睡前中效胰岛素的剂量（u）≈ 空腹血糖（mmol/l）一般剂量都≥8u，3、住院期间尽量避免出现低血糖事件，首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖..

POEMS综合症1例报告         作者：陈海燕成家茂         POEMS综合症1例报告                 陈海燕1 成家茂2         　         1 黄石矿务局医院 2 中山大学医学部人体解剖教研室 黄石 435000 广州 510080                 [关键词] POEMS综合症 Crow-Fukase综合症 多系统损害性疾病     &nbs..

今天急诊碰见一例曾住院诊断为POEMS综合症的老年女性病人。给我印象最深刻的是这个病人严重的双下肢水肿，由于长期卧床并发了多处褥疮。查查文献发现，POEMS综合症基本上是依靠临床诊断的，并没有一个非常严格的诊断标准，预后取决于神经病变的严重程度。POEMS综合症又称Crow-Fukase综合症，是一种少见的而独特的多系统疾病，即以多发性周围神经病变（P）、脏器肿大（O）、内分泌病变（E）、单克隆丙种球蛋白病（M）和皮肤损害（S）为主要特征的一组症候群。     本病男性发病多于女性，男女之比为2：1至3：1，临床..

碰见一例频繁恶心、呕吐的中年女性病人，心电图和肌钙蛋白排除了心肌梗塞，按胃肠炎处理，仍反复恶心、呕吐。今天甲状腺功能检查提示甲状腺功能亢进。   提示：对于恶心、呕吐的病人，临床思维应该更广泛一些，对于女性来说还应该考虑到一些内分泌方面的问题。

今天急诊碰见一例女性病人，年龄在40岁。有父母陪同来就诊。典型的临床表现是1 、颜面，双下肢重度可凹性水肿2 、腹胀，移动性浊音阳性3 、胸闷，气急，双肺呼吸音低辅助检查提示 严重低蛋白血症。病人的主诉给我提供了重要的线索，患者为了保持苗条身材，拒绝正常进食，饿了就喝水。曾因此住院，经补充白蛋白，水肿症状完全消退。这个病人给我的印象是低蛋白血症原因待查，神经性厌食可能。但是要排除内分泌疾病甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能不全，，肾病和肝脏疾病，排除消化道蛋白丢失的可能。

经常在急诊碰见病人存在这样的问题，需要紧急处理的1 、高血糖2 、高血压3 、低血压4 、电解质紊乱，尤其是高血钾5 、急性消化道出血，包括呕血和便血6 、急性肾功能不全7 、急性呼吸功能衰竭8 、急性心功能不全9 、高热不退，尤其是本身有基础疾病的，比如血液病，肝硬化失代偿，结缔组织疾病10 、心律失常，房颤，室上性心动过速，频发室性早搏，房扑。加强自身急诊思维和临床技能的培养是当务之急！

男性50岁，有一大帮酒气熏天的人陪同，一进急诊室的大门，男人就叫胸闷，透不出气。额头贴了一个纱布，显然外科刚刚处理过。查体血压110/70mmhg，呼吸25次/分，脉搏64次/分。给予吸氧，抽血查血常规，生化，肌钙蛋白，心电图。考虑醉酒，急性冠脉综合征可能，给予心电监护，环磷腺苷，极化液，纳洛酮等输液处理。由于晚上病人很多，我就忙着处理其他病人了。第一份心电图 病人仍间断性的主诉胸闷，可以自行缓解。肌钙蛋白正常。大概过了两个小时，病人出现胸痛，再次复查心电图，提示急性前壁心肌梗塞，心电..

人物2

第一天急诊，中班，送走两个病人，一个感染性休克，一个右上纵隔淋巴结转移性肿瘤。快下班的时候碰到一个16岁的男孩，突发双手肿胀，双下肢疼痛伴散在的红斑。不知道是什么病，请皮肤科看考虑过敏性紫癜，结节性红斑可能。小孩肿胀的双手给我印象很深刻，皮肤科协理给予激素冲击治疗和抗感染治疗，不知道效果会怎么样，明天看吧！

一个大二的女生，突然出现胸闷，气促。由120送来急诊。在学校测血糖27mmol/l。入院查体神志清楚，呼吸急促，血压120/40mmhg。急诊抽血测血常规白细胞1万3,中性粒细胞90%。肌钙蛋白正常。尿常规酮体阳性。FDP，FIB轻度升高，胸片提示双肺纹理增粗。心电图提示窦性心动过速，V3-V6ST-T改变。治疗给予吸氧，心电监护；快速补充血容，胰岛素纠正高血糖；ATP，辅酶A，大剂量维生素C营养心肌；丹参，葛根素改善心肌缺血。体会：高血糖，尿酮体阳性，应该做血气分析，纠正糖尿病酮症；快速补充血容..

快到十二点了，期待下班中。忽然进来一老一少两个人。老人气促非常明显，急性病容。得，静下心来看完再下班吧。等我处理好这个病人，坐下来写这个日志的时候，时针已经指向凌晨一点了，明天还要再上早上8点到下午4点的班。1 、老年女性，反复泌尿系统感染，应该给予什么样的建议，如何治疗？？2 、老年女性，既往糖尿病病史，平素口服二甲双胍，出现恶心、呕吐，大小便失禁，一过性意识丧失。CBG1.9mmol/l。给予高糖后神志恢复正常。3 、哮喘急性发作和左心衰竭临床上处理有何不同？？fighting！！

这是一个中年女性患者，来医院是看下肢静脉炎的，心电图提示房颤，心室率102次/分。医生给予NS20ML+西地兰0.4mg静推。来诊时脉搏细速，急诊心电图提示快速房颤，心室率200次/分。病人诉心慌，胸闷。1 、吸氧、镇静2、心电监护3 、25%GS20ml+可达龙150mg缓慢静推4 、静脉输液半小时后心电监护提示 患者心律转为窦性心律，心室率90次/分，建议病人第二天看心内科门诊使用口服药物控制心律。问题1 、除了以上处理，病人还有什么需要注意的问题2、 病人后续的治疗关键是什么

碰到3例病人使用大环内酯类药物出现问题1 、2例病人诉静滴大环内酯类药物阿奇霉素的时候出现静脉刺激性疼痛，1例病人出现出冷汗，头晕，血压下降的低血压休克表现2 、纵观这3例病人，问题在于静滴大环内酯类药物的时候使用的是100ml生理盐水加0.5g的阿奇霉素，药物浓度太高了。3、提醒医生使用大环内酯类药物的时候应该保持适当的药物浓度，既要使药物发挥最好的效果，又要保证副作用最小。500ml的液体加0.5g该药是合适的。

急诊临床特点之一，同样的问题可能在短时间内同时出现，或者说一个问题会在不同的病人身上出现，昨天就碰到2例哮喘急性发作的病人，但是处理却是大不相同的，需要医生区别对待。1 、中年男性，多年哮喘病史，一个月前刚刚因哮喘急性发作住院，此次因劳累，天气变化再次发作，来时病人喘鸣明显，额头出汗。自备沙丁氨醇气雾剂，异丙托溴胺气雾剂。坚决不肯再使用激素，不肯再抽血检查，给予吸氧，喘定0.5g静滴，阿奇霉素0.5静滴，补液支持治疗后症状稍缓解，建议病人第二天看呼吸内科。2 、年轻女性，5月胎龄，诉气促，胸闷。既往..

今天接诊了一些不同科室疾病种类的病人，病人的问题既复杂，又指向非常明确，在看待病人的时候，不象在读教科书时候那么机械，那么庞杂。需要临床医生迅速整理出临床思路，给出有效、简洁的处理办法。1 、腹痛原因待查－－－IPMT（胰管内乳头状粘液瘤），胰十二指肠切除术后的病人，查血淀粉酶718U/L-－－－病人要求止痛，并且不愿意住院2 、右下肢疼痛－－－糖尿病病史，平素口服二甲双胍治疗，重来不测血糖，来了就喊痛，要求医生马上止痛，测CBG26.7mmol/l－－－怎么办3 、咯血原因待查－－－既往前列腺癌手术病史，胸片检查提..

碰见一例病人，心电图提示室上性心动过速，医生给他开了心律平静脉滴注。输液过程中诉胸闷，头晕，并出现晕厥。心电监护提示快速房颤，给予西地兰静推，可达龙静脉滴注，症状稍微缓解。交班时心率仍然有120次/分。今天又碰见一例，心室率达到202次/分，但是病人只是有点胸闷，给予NS20ml＋异搏定10mg缓慢静推后，心律很快转为窦性心律了 ，真好！！！