最近临床收治了两个胰性腹水的病人，一个中年女性，胰腺炎手术后并发胰周脓肿，外科给予腹腔置管灌洗，引流液查淀粉酶提示胰性腹水；另一例是十二指肠乳头肿瘤行胰十二指肠切除手术，术后并发胰漏，给予外科引流。6年后患者再次出现腹胀，今天我给病人做了腹水淀粉酶检查，提示胰性腹水。
查阅文献知道胰性腹水是慢性胰腺炎，胰腺外科手术后一个非常重要的并发症，临床上对腹水待查的病人，应该想到这种疾病的可能，并进行病因的分析和治疗。治疗效果还是不错的。
第四军医大学西京医院消化科(西安710032)的田旭东曾报道过一例误诊的胰性腹水的病例，原文如下
患女, 14 岁。于3 月前因转移性右下腹痛行“化脓性阑尾炎切除”, 术后第8 天再次出现上腹部疼痛, 给予对症处理后缓解, 术后2 周出现腹胀, 进食后加重, 伴纳差、乏力, 无腹痛、恶心、呕吐、咳嗽、发热、盗汗、腹泻。曾在当地私人诊所就诊, 考虑为“手术后肠粘连”, 给予中药治疗, 症状无缓解。1 月前上述症状加重, 在当地医院CT 检查示: 大量腹水, 胰腺炎? 肠镜检查无异常, 胸片支气管炎, 血沉快, 结核抗体及PPD 试验阴性, 诊断为“结核性腹膜炎”, 予异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗2 周, 无效, 且出现腹痛、腹胀加重。查体:营养欠佳, 轻度贫血貌, 移动性浊音阳性, 余无特殊。入院后行腹腔穿刺及放腹水, 腹水常规检查为: 红细胞计数1 950×106/L , 白细胞计数40×106/L , 腹水糖5. 8mmo l/L , 蛋白34g/L , 腹水培养见枯草杆菌生长, 药敏可疑污染。B 超: 右肾肾盂轻度积水, 腹水(大量) , 小肠堆积, 结核性腹膜炎?胸片示: 右侧局限性包裹性积液(少量) , 下肺盘状不张; 血沉29mm/h , 肝功除白蛋白34g/L 外,其余正常。血嗜酸细胞稍高, 其余检查: 腹水抗酸染色、结核抗体、癌胚抗原、尿便常规、肾功、电解质未见异常, PPD 试验阴性, 胸部CT 示: 右肺下叶背段、左肺下叶后基底段局部肺不张并肺炎。刚开始高度怀疑结核性腹膜炎, 予三联方案诊断性抗痨治疗1 周后, 腹围变化显示腹水增长速度较抗结核治疗前有所减慢, 但血沉未恢复正常, 再次行腹水检查: 腹水淀粉酶10 747 IU/L , CA 199 364U/m l, 红细胞计数1400×106/L , 白细胞计数800 ×106/L , 淋巴细胞0. 30, 溶菌酶23Lg/m l,LDH167U/ ,血LDH211U/L 。复查B 超: 胰腺略大, 胰管扩张, 胰腺钙化灶, 胰管结石, 符合慢性胰腺炎改变。增强CT: 胰腺钙化并假囊肿形成, 胰管扩张有小结石; 胆囊体积增大, 胆总管扩张; 大量腹水。停止抗结核治疗, 给予抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、腹腔冲洗及放腹水、对症及支持治疗, 患者症状消失, 移动性浊音阴性, 腹围
从入院时76.5cm 缩小至出院时51cm。
讨 论
胰腺是腹膜后器官, 急性胰腺炎早期有体征与症状不相符的特点, 其并发局限性腹膜炎时, 易误诊为其他外科疾患引起的局限性腹膜炎, 如急性胆囊炎、急性阑尾炎及妇科疾病。急性胰腺炎出现右下腹痛、压痛及反跳痛, 可能系胰腺的渗出液自肠系膜根部流至右下腹腔引起局限性腹膜炎所致。本例患者由于在外院误诊为化脓性阑尾炎, 导致胰腺钙化并形成假性囊肿, 囊肿破裂形成胰源性腹水, 但由于缺少对急性胰腺炎的警惕, 延误了病人的诊治。因此, 对年轻患者的腹水, 除了考虑腹水系结核和肿瘤引起, 对有过上腹痛的病人, 结核和肿瘤证据不充分时, 还应考虑胰腺病变引起的腹水, 腹水淀粉酶的测定可为诊断提供有力的证据。
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